Modern Acil Servislerde Ortopedik Yaralanmalara Yaklaşım

Modern Acil Servislerde Ortopedik Yaralanmalara Yaklaşım

Modern Acil Servislerde Ortopedik Yaralanmalara Yaklaşım

Ortopedik yaralanmalar kendi içinde kısaca travma olarak adlandırılan kemik-eklemlerin kırıkları, çıkıkları ve bağ – tendon- adelelerin yaralanmalarının tedavilerini kapsar. Ortopedik travmalar iyi bir organizasyon, özel eğitim ve deneyime sahip bir ekip, en üst seviyede teknoloji kullanımı, konuyu ilgilendiren diğer branş (genel cerrahi, beyin cerahi vb.) ekipleriyle yakın işbirliği ve bilgi paylaşımı prensipleriyle çalışmalıdır.

Amaç; kırık nedeniyle bozulan iş ve sosyal yaşam performansının en kısa zamanda tam olarak düzeltilmesidir.

Ortopedik yaralanmalarda modern acil yaklaşımda ana prensipler;

  1. İlk müdahalenin kusursuz biçimde yapılmasına olanak sağlayacak acil servis donanımı,
  2. 24 saat yeterli değerlendirme yapabilecek kalitede nöbetçi ortopedi ekip,
  3. 24 saat standart radyaloji-labaratuar incelemelerinin yanında 3 boyutlu tomografi- MR olanaklarının bulunması,
  4. Daha ileri konsultasyon gerektiğinde alt dal uzmanlarının (diz, omuz, kalça, el vb konuların) 24 saat görmelerinin sağlanabilmesi
  5. Gerektiğinde diğer branş hekimleri ile konsultasyon olanakları,
  6. Operasyon gerektiğinde gerekli altyapının ( ileri düzeyde ameliyathane, yoğun bakım, tıbbi materyal vs.) bulunması
  7. Operasyonların daha sonra hastanın takibini yapacak hastanenin ilgili branş hekimi tarafından yapılması.

Ortopedik Travmatoloji Yaklaşımı

Dünyadaki en son travmatoloji konseptleri;

Fonksiyonel immobilizasyon mantığı : Ameliyat gerektirmeyen durumlarda klasik sert ve uzun alçılama mantığı yerine daha kısa, yarı sert, erken yük vermeye ve adele fonksiyonuna izin veren yeni bir alçılama tekniğidir. Burada kullanılan alçılar kaşıntı, allerji yapmamakta, kolayca banyo hatta deniz-havuza girme olanağı da tanımaktadır. Asıl büyük avantaj sadece büyük kısmı veya tamamı yarı sert-esneme olanağına sahip olması nedeniyle adeleler alçı içinde kasılıp gevşemeyebilmekte, kırık ve alçı içinde kan dolaşımının iyi olmasını bu sayede hızlı kırık iyileşmesini sağlamaktadır. Klasik alçılara göre daha kısa uygulanabilme olanağı daha fazla eklemin hareketine izin vermekte ve erken yük verme şansı sağlamaktadır.

Kapalı intramedüller çivileme teknikleri : Bacak ve kollardaki uzun kemiklerin eklem içi dışındaki kırıklarının (basit-parçalı) büyük bölümünde uygulanan, kırık hattının açılmadan, 2-3 cm lik kesilerden yapılan ve kırık iyileşme süresini kısaltan tekniklerdir.

Kırık hattının açılmasında üç temel sakınca vardır. Kırık seviyesinde iltahap, sonucu gerçek bir felakete dönüşebilecek ciddi ilk komplikasyondur. Kırık seviyesinin cerrahi yolla açılmasında ikinci dezavantaj taze kemik uçlarından kırık seviyesine olan kanamanın boşaltılmasıdır. Bu kanama içinde zengin kemik yapım hücresi (osteoblast) ve üreme ortamı bulunur. Bu kanamanın cerrahi için kırığın açılması sırasında boşalması kırık iyileşmesini zorlaştıran bir faktördür. Son dezavantaj ise kırık kemik uçları veya darbenin zedelediği ciltte yapılan kesilerin zaman zaman kapanma sorunu yaratmalarıdır.

Uyluk kemiği kırıklarında kalçadan, kaval kemiği kırıklarında dizin hemen altından, üst kol kemiği kırıklarında omuzdan, önkol kemikleri kırıklarında dirsek ve el bilekten yapılan birkaç santimetrelik kesilerden kemik içine yerleştirilen çiviler kırığı çok etkin bir biçimde tesbit etmekte, yukarıdaki dezavantajların hiçbirini taşımamakta, alçı gibi ek dış tesbit gereksinimi genellikle olmamaktadır.

Eklem içi kırıklarda artroskopik yardımla yapılan küçük müdahaleli operasyonlar : Eklem içi kırıkların bir kısmında eklemin açılmadan eklem dışından kırıkların tesbitini sağlayan, bu sayede ameliyat sonrası oluşabilicek eklem sertliği olasılığını azaltan, fizyoterapi ve tam fonksiyona ulaşma zamanını kısaltan tekniklerdir. Özellikle diz ve ayak bileği eklem içi kırıklarında cerrahinin temel amacı eklem yüzeyinde seviye farkı olmaksızın kırığı tamamen sabit bir biçimde tesbit etmektir. Klasik cerrahi yöntemlerde eklem açılarak direkt görüş altında kırık tesbit edilmektedir.

Bu ciddi eklem sertliklerine neden olmaktadır. Modern yaklaşımda eklem açılmadan artroskopi yardımıyla eklem açılmadan eklem içi kırık monitörden izlenebilmekte, kırık eklem dışından tesbit edilebilmektedir. Hatta bazı kırıklarda hiç kesi yapılmadan eksternal fikzatörlerle tesbit edilebilmektedir. Bu yöntemle yapılan ameliyatlar çok daha ağrısız, yara ve enfeksiyon riski az, eklem kısıtlılığı olasılığı az, fonksiyon iyidir.

Protez cerrahisi ; Yaşlıların kalça kırık çeşitlerinden daha büyük kısmına uygulama şansı veren yeni protez dizaynları ile ameliyatın ertesi günü yürüme şansı veren uygulamalardır.
Eski Amerika istatistiklerinde 70 yaş üzeri ölümlerin 1/3 ünün kalça kırığı sonrası (ameliyat edilenler de dahil) 6 ay içinde olmaktadır. Bu yüksek ölüm oranı, eski tedavi yöntemlerinin ameliyatlı veya ameliyatsız 2-4 aya varan yatak istirahati gerektirmesidir. Bu kadar uzun yatak yaşamı ciddi dahili promlemleri(kalp-akciğer sorunları, üre yükselmesi vs.) ve emboli riskini ortaya çıkarmakta veya var olanları ağırlaştırmaktadır.

Protez cerrahisi kalça kırıklarında 30 yılı aşkın bir süredir kullanılmasına rağmen eski protez dizaynları kalça kırıklarının sınırlı tiplerine uygulama olanağı vermekteydi. Günümüzde gelişmiş protez dizaynları kalça kırıklarının çok büyük kısmına uygulama olanağı vermekte, yine gelişen anestezi teknikleri yaş ve dahili problemlere rağmen her yaşta insanın ameliyatına olanak vermektedir. Modern protez uygulamaları hastaların ertesi gün bacağı üzerine basarak bir yürüteç yardımıyla yürümelerine olanak vermektedir.

Bu yatmaya bağlı dahili hastalıkların ve emboli oluşumu riskini minimuma indirir. Yalnız burada kırık sonrası birkaç gün içinde operasyon yapılması önemli bir konudur. Protez ameliyatları nispeten pahalıdır ve çok iyi sterilizasyona sahip ameliyathane ortamı gerektirir. Ameliyat öncesi ve en az 10-15 gün sonrasına kadar (bazı hastalarda ömür boyu ) kan sulandırıcı tedavi ve anti embolik çorap kullanımı da hayat süresini uzatan ciddi- kolay yöntemlerdir.

Gelişmiş kırık tespit sistemleri ; Günümüz ileri teknolojisinin ortopedi alanında kullanılması sonucu kırık tedavilerinde kaynamama riskini azaltan, operasyon sonrası alçı gereksinimini ortadan kaldıran, erken rehabilitasyonla hastaların yaralanma öncesi hayat standartlarına biran önce dönmelerini sağlayan tespit sistemleri kullanılmaya başlamıştır. Bu sistemlerin kullanılması sayesinde kullanılan materyallerin daha sonra 2. bir operasyonla çıkarılması gereksinimi de çok azalmaktadır.

Radikal büyük cerrahiler : Gelişen tesbit materyalleri ve cerrahi teknikler, leğen kemiği(pelvis) büyük kırıkları, büyük eklemlerdeki parçalı kırıklar gibi geçmişte tedavi olanağı sınırlı olan durumlarda şaşırtıcı iyi sonuçlar alınması olanağı getirmiştir.

Ortopedinin halen karşılaştığı en sorunlu kırık tipleri leğen kemiğinin bütünlüğünü bozan büyük kırıkları ve büyük eklem içi parçalı kırıklardır. Geçmişte ölüm riski büyük, tesbit olanağı kısıtlı olan leğen kemiği (pelvis) radikal operasyonlarından kaçınılmakta idi. Eklem içi çok parçalı kırıklarında ise kırık tesbiti zayıf yapılmakta ve bu tesbit dışarıdan alçı uygulaması ile desteklenmekte idi. Sonuçta fonksiyon açısından yetersiz sonuçlar alınmakta idi. Günümüzde yoğun bakım, anestezi olanaklarının gelişimi hayati riskleri azaltmakta, gelişen cerrahi teknikler, tesbit materyalleri ve gelişen kırık tedavi vizyonu ile büyük eklem ve pelvis kırıkları radikal ve büyük operasyonlarla tam olarak tesbit edilebilmektedir. Alçı uygulamasına gerek kalmadan sağlanan erken hareket olanağı ile tatmin edici sonuçlar alınabilmektedir.

Eklem bağ cerrahileri : Kırıkla birlikte veya izole bağ yaralanması olan hastalardan geçmişte tedavi edilmemiş olanlarda alınan kötü sonuçlar ve gelişen cerrahi - artroskopik teknikler diz- dirsek- ayak bileği-omuz eklem bağ yaralanmalarının bir kırık kadar ciddiye alınıp başarıyla tedavi olanaklarını sağlamıştır.

Eklemlerdeki kırıkla birlikte veya yalnız başına olan bağ yırtıklarından tedavi edilmemiş olanları genç yaşlarda ciddi problemlere yol açmaktadır. Bu problemlerden ilki bağın fonksiyonunu yapmamasına bağlı eklem sabitliğinin bozulması daha da ciddisi zaman içinde eklemdeki fizyolojik olmayan hareketlerin yol açtığı kireçlenmedir. Özellikle kırıkla birlikte olan bağ yaralanmaları gözden kaçmakta ve ciddi sorunlarla karşımıza çıkmaktadır.

Modern yaklaşımda yaralanma mekanizmaları ve kırık tiplerinin birlikte olabileceği bağ yaralanması tipleri daha iyi anlaşılmış ve MR gibi modern tedavi yöntemleri ile kesine yakın tanı olanağı sağlanmıştır. Bu durumlarda bağ yırtıkları bir kırık ciddiyetinde ele alınmakta ve tedavi sağlanmaktadır.

Replantasyon ( Kopan Uzuvları Yerine Dikilmesi)

İstanbul Cerrahi Hastanesi Ortopedi Grubu El ve Mikrocerrahi ekibi Türkiye’nin bu konudaki öncü ve en deneyimli ekiplerinden biridir.

Bir kişinin vücudundan tamamı ile bağlantısı kesilmiş olan parmak,el,kol gibi bir parçasının yeniden yerine cerrahi olarak konulmasına replantasyon denir.Bu cerrahinin amacı kaybedilmiş parçanın yerine olabildiğince eskisine yakın bir fonksiyon sağlayacak şekilde geri konulmasıdır. Replantasyon işlemi birkaç safhadan oluşur.Öncelikli olarak zarar görmüş olan alan iyice temizlenir, açıkta kalan kemik uçları törpülenir, arterler, venler, sinirler, kaslar, tendonlar tekrar yerine dikilir.Cilt kayıpları vücudun sağlam olan bölgelerinden alınan cilt greftleri (nakil edilen dokuya verilen isim) ile kapatılır.

Kemik stimulatörleri : Özellikle stress kırıkları, küçük kemik kırıklarında ultrasonik dalga ile kemik iyileşme hızını arttıran cihazlardır. Hergün 20-40 dakikalık uygulama ile uygun seçilmiş kırıklarda iyileşme zamanını % 50 lere kadar kısaltmaktadır. Elektronik bir cihaz olan stimülatörler 1500$ a varan fiyatları nedeniyle profesyonel sporcularda veya iyileşme süresi çok uzun olan kırıklarda daha çok uygulama olanağı bulmuştur.

Plastik İşlemler

Yaralanmaların bir kısmında geniş yumuşak doku ve cilt kayıpları olabilir. Bu durumlarda vücutun diğer bölümlerinden doku nakilleri gerekmektedir. İstanbul Cerrahi hastanesi Plastik Cerrahi Ekibi tarafından bu tür tedaviler en son cerrahi teknikler ve ileri teknolojik alt yapı kullanılarak başarı ile uygulanmaktadır.

Erken Agresif Fizik Tedavi Ve Rehabilitasyon

Geçmişte kırık iyileşmesi sonrası başlayan fizyoterapi günümüzde etkin kırık tesbiti tekniklerinin verdiği olanaklar nedeniyle ameliyatların hemen sonrasında başlanabilmekte ve kırık iyileşme sürecinde tam fonksiyon için gereken eklem hareket açıklığı ve adele gücü büyük oranda sağlanmaktadır.

Özellikle eklemi ilgilendiren kırık veya bağ ameliyatlada sonucun başarısını uygun ve stabil cerrahi ve erken hareket belirlemektedir. Günümüzde bu tür operasyonlar sonrası ilk 24-48. saatlerde CPM (devamlı pasif hareket) cihazları ile hareket başlanmaktadır. Bu cihazlar elektronik programlı eklem hareketi sağlamaktadırlar. Bu sırada oluşacak ağrılar servikal ve epidural kateter yöntemiyleriyle kontrol edilebilmektedir. Ağrı azalır azalmaz etkin ve sürekli fizyoterapi devam etmektedir.

Eklemi ilgilendirmeyen kırıklarda da adele gücünü devam ettirici , çevre eklem hareketlerini koruyucu fizyoterapi hemen başlamaktadır. Uzun süreli alçı uygulaması gerektiren vakalarda alçı içinde kalan adelelerin güçlerini elektrik ile uyarılarak korumak alçı sonrası normal aktiviteye dönüş süresini ciddi biçimde kısaltmaktadır.

Kopan uzuvların yerine dikilmesi sonrası bakım ve rehabilitasyon çok uzun zaman alabilir. Fizik tedavi ve atel uygulamaları birinci aşamayı oluşturur. Ateller yeniden tamir edilmiş olan tendonları korur ve replante olan bölge ile hareket etmeyi öğrenmede büyük önem taşırlar. Rehabilitasyon tamir edilmiş olan bölgede sertlik gelişmesini ve oluşacak olan skar dokusunun azalmasına yardımcı olur. El fizyoterapisi özel eğitim görmüş el terapistleri tarafından yapılmaktadır.

Girişimsel Ağrı Tedavisi

Tüm yaralanmalar özelliklede büyük kırıklarda şiddetli bir ağrı vardır. İstanbul Cerrahi Hastanesi anestezi uzmanları tarafından yerleştirilen kılcal borulardan verilen ilaçlarla tamamen ağrısız bir ameliyat sonrası yaşanmaktadır. Bu kılcal borular kol ve bacaklara giden sinirlerin üzerine kol kırıklarında boyundan, bacak kırıklarında bel veya kasıktan operasyon sırasında tamamen ağrısız olarak yerleştirilmektedir. Ayrıca ameliyat sonrası ağrı hissedilmemesi erken fizyoterapi ve rehabilitasyona olanak sağlamaktadır.