Ön Çapraz Bağ Onarımı

Eğer diziniz dönerek düştü iseniz; dizinizi oluşturan iki ana kemiği eklem içinde tespit ederek ön-arka ve torsiyonel sabitliği sağlayan en önemli oluşum olan ön çapraz bağınızı (ACL - anterior cruciate ligament) yırtmış olabilirsiniz. Önçapraz bağ diz fonksiyonlarında çok önemli bir yeri vardır. Ne yazık ki bu önemli anatomik oluşum kendiliğinden iyileşmez ve gereken vakalarda fonksiyonlarını yeniden kazanmak için operasyon gerekir. Operasyonda da bağın kendi parçaları kullanılamaz. Bunun yerine vücudun değişik bölümlerinden alınan bağlar ACL yerine transfer edilirler. İyi bir cerrahi ve fizyoterapi dönemi sonrası dizin fonksiyonları tam olarak geri kazanılabilmektedir.

ACL (ön çapraz bağ) sert ve esnek olmayan liflerden oluşmaktadır. Bu bağ tibia kemiğinin öne gelme ve içe-dışa dönme hareketlerini sınırlar. ACL yırtıkları dizin veya gövdenin biri sabitken diğerinin dönmesi sonrası olur. Yırtılma sırasında bir ses veya boşalma sırasında insanlar hisseder. Yırtılma sonrası ilk anda genellikle üzerine basmakta zorlanılır. Sonra üzerine basılmaya başlanılır. Ancak bu dönemde basma sırasında boşalma hissi sıktır. Sonrasında dizde ağrı ve şişlik başlar.

ACL yırtığı olan kişilerde eğer başka patolojiler eşlik etmiyorsa genellikle ilk 3 hafta sonrasında dizdeki şişlik ve ağrı geçer. Sonrasında instabilite sorunları başlar. İnstabilite hasta tarafından hissedilebileceği gibi hissedilmeyip sonuçlarıyla anlaşılabilir ( bulgu vermeyen-subklinik instabilite)

İnstabilite

Dizin sabitliğinin bozulmasıdır. ACL yırtığının temel sonucu budur. Kişiler ayak yerde iken gövdenin dönmesini gerektiren hareket ve sporlarda dizde anormal bir dönme-boşalma olur. Bunun 2 nedeni vardır;

1. Mekanik nedenler: ACL nin iki kemiği birbirine tesbit fonksiyonun kaybolmasına bağlıdır.
2. Proproception: ACL üzerinde dizin 3 boyutlu pozisyonunu algılayıcı durum alıcıları (pozisyon reseptörleri) vardır. Bu alıcılar bağ gerildiğinde omurilik ve beyne sinyal göndererek adelelerin kasılmasına ve zorlanmanın dengelenmesini sağlar. ACL yırtıldığında bu alıcılar kaybolarak diz pozisyonunun beyin tarafından algılanmasında ve gerekli adele cevabının verilmesinde zaafiyete neden olur. Bu da dizin daha kolay dönmesine neden olur.

Dizdeki İnstabilite 2 Şekilde Anlaşılır.

1. Dizin herhangi bir aktivite sırasında dönmesi
2. Pozitif pivot shift testi: Bir muayene testidir. Bu testin pozitifliği dizin instabil olduğunu kanıtlar. Fakat dizin ağrılı olduğu ve hastanın muayene sırasında kendini kasması durumunda yanıltıcı olabilir. Bu durumlarda genel anestezi altında muayene gerekebilir. Bu tür bir instabilite genellikle kendiliğinden veya fizik tedavi ile tam düzelmez. Fizik tedavi instabilite seviyesini azaltır fakat asıl fayda proproception çalışmaları ile dizin daha iyi korunmasını sağlamaktır.

Subklinik instabilite; Bu durumda dizde dönme ve muayene bulgusu yoktur fakat dizde belirgin bulgu vermeyen ve tam hissedilemeyen küçük dönmeler ve öğütme hareketi vardır. Kişiler dizin tam normale dönmediğini ve hep bir sorun olduğunu hisseder fakat adlandıramazlar. Zaman içinde instabiliye bağlı problemler gelişir. Bu durumda fizik tedavi ve egzersiz iyi sonuç vermektedir.

İnstabilite Sonucunda Gelişen Problemler

1. Aktivitelerde kısıtlanma ve yaşam standartının düşmesi; Dizi instabil olan kişiler sportif aktivitelerde ve yoğun tempolu bir yaşamda sorun yaşadıklarından daha sakin bir yaşam sürmek zorunda kalırlar. Özellikle yaşantısında sporun önemli bir yer tuttuğu kişilerde belirgin bir mutsuzluk kaynağıdır. Ayrıca aktivitelerin düşmesine bağlı kilo alma, yüksek kolesterol gibi kardiyolojik risk faktörlerinde de artış olur.
2. Dizde ek erken patolojilerin gelişmesi; Özellikle iç menisküs yırtıkları ve kıkırdak zedelenmeleri sıklıkla gelişir. İlk 5 yılda ağrı nedenleri genellikle bu ek patolojilere bağlıdır.
3. Kireçlenme; İnstabil dizlerin tamamında diğer tarafa göre erken kireçlenme gelişir. Kireçlenme bulgularının 10 yılda gelişme oranı % 80 leri bulmaktadır.

ACL Yırtığına Eşlik Edebilen Patolojiler

1. Dış menisküs yırtığı - Genellikle ACL yırtığı oluşturan travma ile oluşur. Geç dönem dış menisküs yırtıkları daha nadirdir. 
2. İç menisküs yırtıkları - ACL yırtığı oluşturan travmayla birlikte az sıklıkta oluşur. Daha sık olarak ACL yırtığına bağlı instabiliteye bağlı geç dönemde oluşurlar. 5 yılda % 80 lere varan oranlarda instabiliye bağlı yırtık geliştiği gösterilmiştir. 
3. Kıkırdak lezyonlar - ACL yırtığı oluşturan travmayla birlikte az sıklıkta oluşur. Daha sık olarak ACL yırtığına bağlı instabiliteye bağlı geç dönemde oluşurlar. 
4. Diğer bağ lezyonları - Genellikle ACL yırtığı oluşturan travma ile oluşur. Nadir vakalarda uzun süreli instabiliye bağlı iç yan bağ uzaması olabilir.

Karar Rehberi

Ana karar verme kriteri instabilitedir. Yapısal olarak bazı kişilerde instabilite azken bazılarında fazladır. Aşağıdaki karar rehberi dünyada genel kabul gören büyük oranda uyguladığımız bir rehberdir. Unutmamak gerekir ki bazı kişilerde bu rehberin dışında uygulamalar gerekebilir.
Profesyonel sporcular - profesyonel yaşama devam için hemen tüm sporculara operasyon önerilir. Aksi durumlarda erken dönemde dizde diğer patolojiler gelişmesi ve sık diz dönmelerine bağlı sportif seviyede düşme oluşur.
45 yaş altı aktif kadın spor yapanlar - kesinlikle cerrahi önerilir.
45-50 yaş aktif kadın sporcular - sportif seviyede azalma istenmiyorsa ve instabilite hissedilebilir ise cerrahi önerilebilir. Yalnız 45 yaş sonrası cerrahilerde spora geri dönüş zamanı uzamaktadır. İnstabilite seviyesi ileri değilse 3 aylık yoğun fizyoterapi sonrası karar gözden geçirilir. Kişiler spor tipi ve seviyesini değiştirmek istemez ve diz instabil ise cerrahi önerilir. Bu durumda kadavra tendon grefti tercih edilir.
50 yaş altı aktif sporcular – kesinlikle ceraahi önerilir

50-55 yaş aktif erkek sporcular – sportif seviyede azalma istenmiyorsa ve instabilite hissedilebilir ise cerrahi önerilebilir. Yalnız 45 yaş sonrası cerrahilerde spora geri dönüş zamanı uzamaktadır. İnstabilite seviyesi ileri değilse 3 aylık yoğun fizyoterapi sonrası karar gözden geçirilir. Kişiler spor tipi ve seviyesini değiştirmek istemez ve diz instabil ise cerrahi önerilir. Bu durumda kadavra tendon grefti tercih edilir.

40 yaş altı sakin yaşam sürenler - dizdeki dejeneratif değişiklikleri önlemek için genellikle operasyon önerilir.
6. 40-50 yaş arası sakin yaşam sürenler - Günlük aktivitelerde sorun yoksa tedavi önerilmez. Sorun varsa yoğun bir fizik tedavi sonrası egzersizlere devam etmeleri önerilir. Buna rağmen sorun var ve ek patolojiler gelişiyorsa cerrahi önerilir.

Cerrahi Teknik

Kemikten kopma tarzında olan % 5 altında vakada kişinin kendi bağı onarılabilir. Ancak % 95 vakada diz çevresinden alınan ACL benzeri sertlik, yapı ve uzunluğa sahip bir doku ACL nin orjinal konumuna nakledilir. Bunun için 5 tip doku grefti kullanılmaktadır;

1. Patellar tendon: Sprint gerektiren sporları yapan kişilerde öncelikli tercihtir. Diz kapağı kemiği ile tibia arasında uzanan patellar tendonun orta 1/3 ü, üstte ve altta 1x2x1 cm (2cm uzunluk 1 cm en ve yüksek) kemik parçaları ile birlikte alınır.Aslında “gold standart” olarak kabul edilir. Uylukta adet olarak kas kaybına neden olmaması, ön çapraz bağa asıl desteği sağlayan hamstring adalelerin korunması, erken dönem yırtıkların çok daha nadir olması, kemik kemiğe iyileşme nedeniyle daha fizyolojik olması avantajlarıdır. Dezavantajları da vardır. Teknik olarak çok daha zordur. Erken operasyon (8 hafta) sonrası dönem özellikle hamstring tendona göre daha zor geçer. Ayrıca nadiren uzun süreli, çok nadiren kalıcı ön diz ağrısı yapabilir.
2. Diz arkası tendonlar: Sprint gerektirmeyen ve amatörce spor yapan kişilerde tercih edilir. Dizin iç-arkasında yer alan hamstring tendonları alınır ve uygun uzunluk ve kalınlıkta katlanır. Son zamanlarda % 95 oranında bu teknik kullanılmaktadır. 3-4 haftada hastalar sportif kısıtlamalar dışında normal hayatlarına dönerler. Arkadaki 4 adeleden 1 veya ikisinin alınması bir dezavantaj gibi gözükse de fizyoterapi ile normal güce dönülür fakat sprint sırasında sakatlık riski artabilir.
3. Quadriseps tendonu: Primer vakalarda kullanımı çok az cerrah tarafından tercih edilir. Diz kapağının üzerindeki tendon diz kapağından 2x1x1 cm kemik parçası ile birlikte alınır.
4. Allogreft: Kadavradan alınan taze dondurulmuş tendonlar kullanılmaktadır. 45-50 yaş üstü kadınlar, 50-55 yaş üzeri erkekler, buluğ çağı ve öncesindeki çocuklarda birinci tercihtir. Başka bir yerinden tendon alınmadığı için hastalar çok daha hızlı iyileşirler. Ancak tendonun iyileşme süresi daha yavaştır ve kişinin kendi tendonlarının alınmasına göre ameliyat sonrası spora dönüş süresi 2 ay daha uzun olabilmektedir. Ayrıca iyi test edilmemiş kadavra tendonlarında hepatit, AIDS hastalık geçişleri mümkündür. Bu nedenle kadavra tendonu kullanılacaksa menşei çok çok önemlidir. Doku reddi yok denecek kadar nadirdir.
5. Sentetik bağlar: Günümüzde komplikasyonları nedeni ile çok nadir tercih edilmektedir. Gelecekte başarılı sentetik bağlar geliştirilebilir.

Hastadan alınan dokular açık cerrahi ile alınır. Bunun için yaklaşık 2-3 cm lik küçük kesiler kullanılır.

Daha sonra artroskopik olarak iki delikten diz içindeki ACL artıkları temizlenir ve ACL nin orjinal yerlerine uyan tibia ve femur kemiklerine 2 tünel açılır. Bu tüneller içine alınan tendon grefti yerleştirilir ve uygun gerginlikte tünellere askı, vida, çivi gibi materyallerle tespit edilir.

Ameliyat Sonrası

Uyarı;Bu her doktorun kendi takip sistemine göre farklılıklar gösterir. Ben burada kendi takip yöntemimi anlatacağım. Siz kendi doktorunuzun önerilerini takip etmelisiniz

Ameliyat sonrası 3-4 saatte tam uyanık hale gelirsiniz. Dizde dren ve bandaj olacaktır. Hastalar verilen ağrı kesicilerle ağrısızdır. 4 saat sonra yemek yerler ve sağlık personeli gözetiminde ayağa kalkabilirler. Koltuk değneği ile ağırlık vererek yürüyebilirler.

Hastalar ameliyat gecesi hastanede yatarlar. Ertesi sabah dren alınır ve pansuman yapılır. Dizinizde bir bandaj ve antiembolik çorap olacaktır. Sonrasında fizyoterapist CPM denen bir makine ile ağrısız bir biçimde dizinizin 90 derece bükülmesini sağlar. Ayrıca kontrole gelene kadar yapmanız gereken egzersizleri gösterir. Size içinde kan sulandırıcı ve ağrı kesici hap bulunan bir reçete verilecektir. Sonrasında aynı gün evinize gidebilirsiniz.

Zorunlu iseniz 3. gün ofisinizde çalışabilirsiniz. 10 gün dizinize uyumadığınız zamanlar buz uygulamanızı öneririm. Koltuk değneği ile tama yakın basabilirsiniz, dizinizi 90 derece bükebilirsiniz. Egzersizlerinizi düzenli yapın. Pansuman sızıntı olmazsa gereksizdir. Sızıntı olursa pansuman gerekecektir. Antiembolik çorabınızı çıkarmayın ve duş almayın. Ne kadar önlem alırsanız alın duş sırasında yaranız ıslanabilir ve enfeksiyona neden olabilir. Kan sulandırıcınızı sakın aksatmayın. Ağrınız yoksa ağrı kesici kullanmak zorunda değilsiniz.

10. gün kontrole geleceksiniz. Dikiş yerine kullanılan bantlar ve antiembolik çorap çıkartılır. Yaranız kuru ise duşa izin verilir, değilse birkaç gün daha beklemeniz gerekebilir. 1 hafta daha tek değnekle yürümeniz gerekir, sonra değnek kullanmaya gerek yoktur. Bu dönemde basit bir dizlik şişmeyi önler. Profesyonel sporculara hemen fizyoterapi başlanır. Profesyonel değilseniz fizyoterapi 1. ay sonunda başlar ancak bu arada egzersizlerinize devam etmelisiniz.

Sizi ayda bir kontrol ediyoruz.

1.ay sonunda tamamen normal hareket edersiniz 6. Hafta sonunda bisiklete binebilirsiniz. Düz koşuya yaklaşık 3. ayda izin verilir. Sportif aktivitelere fizyoterapistinizin izni ile ve yaptığınız spora bağlı olarak 4-6 ayda dönülür.

Çok önemli uyarı 1 ; Fizyoterapi sadece kuvvetlendirme ve hareket açıklığı sağlamak için değildir. Asıl önemli olan proprioception denen derin denge sisteminin yeniden çalışır hale gelmesidir. Yeni ACL üzerinde dizin 3 boyutlu pozisyonunu algılayıcı durum alıcıları (pozisyon reseptörleri) olmadığı için bunların yerine dizin diğer bölgelerindeki algılayıcıları kullanmayı beyninize fizyoterapi ile öğretili. Bu alıcılar yeni bağ gerildiğinde omurilik ve beyne sinyal göndererek adelelerin kasılmasına ve zorlanmanın dengelenmesini sağlar. Proprioception eğitimi almamış kişilerde yeni yapılmış ACL gerildiğinde bu alıcılar yerine konmadığından diz pozisyonunun beyin tarafından algılanmasında ve gerekli adele cevabının verilmesinde zaafiyete neden olur. Bu da dizin daha kolay dönmesine ve yeni bağınızın yırtılmasına neden olur.

Çok önemli uyarı 2; Kullanılan greftler alındığında neredeyse araç çekecek kadar sağlamdır. Ancak damar sinirinden koparıldığı için 1 ay sonunda içindeki canlı hücreler ölecek, tendonun sadece iskeleti kalacak ve kolayca kopacak kadar zayıflayacaktır. Tendonun içine sizin hücrelerinizin yerleşerek yeniden canlanması ve ilk sağlamlığına ulaşması 6.ayda olur. Kendinizi ne kadar iyi hissederseniz hissedin 6.ay sonuna kadar futbol, tenis, basketbol gibi sporları yapmamalısınız.