Diz eklemi denince hemen akla yük taşıyan tibia-femur kemikleri arasındaki ana eklem gelir. Aslında diz yakınmamalının önemli bir kısmını oluştururlar. Koşucular, atlayıcılar, bisikletçiler gibi dizi kıvrık pozisyonda bacağına yüklenen sporcularda diz kapağına aşırı bir yük biner.

Bu aşırı yüklenme diz kapağının altındaki kıkırdak ve altındaki kemiğe aşırı yük biner ve ağrıya neden olur. Fakat bu bulguların çıkması için mutlaka sporcu olması gerekmez. Ev hanımlarından ofis çalışanlarına kadar çok geniş bir yelpazede de bu tür ağrılar görülür.

Ön Diz Ağrısı Belirtileri

• Merdiven iner-çıkarken
• Diz çöküldüğünde
• Çömelip kalkıldığında
• Diz bükülü pozisyonda uzun süre oturulduğunda
• Ağrı olur.

Ön Diz Ağrısı Nedenleri

Dizin karmaşık yapısı çok hassastır. Ön diz ağrılarına etki eden çok sayıda faktör vardır.

• Diz kapağının altındaki femur kemiği eklem yüzeyi ile ilişkisi; yapısal olarak diz kapağı dışa dönük, yarı çıkık, çıkık veya yüksekte olabilir. Bu durum tüm yükün diz kapağının küçük bir bölgesine binmesine neden olur ve buradaki kıkırdağın hızla bozulmasına neden olur. (Bakınız; Patella (diz kapağı) dönüklüğü veya yarı çıkığı )
• Yapısal olarak bacak aksı bozukluğu
• Medial plika bantı diz içindeki normal eklem katlantısının kalınlaşarak diz büküldüğünde ağrı yapmasıdır.
• Yaralanma
• Aşırı antreman veya yüklenme
• Bacak adelelerinde dengesizlik, zayıflık
• Düz tabanlık

Ön Diz Ağrısı Tanısı

Eğer günün birinde yukarıdaki pozisyonlarda ağrınız başlarsa neden olan hareketi yapmaktan vazgeçip dinlenin ve bir basit ağrı kesici alın ve buz yapın. Eğer 1-2 güne kadar geçmezse ve tekrarlıyorsa diz konusunda deneyimli bir ortopediste başvurun.

Tanı için en değerli bulgular konuşma ve muayene ile elde edilir. Hastaların ağrılarının hangi pozisyonda arttığı, süresi çok değerli verilerdir. Sinema, tiyatro, uçak-otobüs yolculukları gibi dizin uzun süreli sabit kaldığı durumlarda dizde ağrı ve huzursuzluk hissemeye "theatre sign" (tiyatro bulgusu) denir ve ön diz ağrıları için çok tipiktir. Uzun süre spor yaptıktan sonra bırakan kişilerdede kas dengesizliğine bağlı ön diz ağrıları sıktır. Muayene eklendiğinde % 90 lara varan tanı konur. Hastalık hikayesi + muayene ön diz ağrılarının ana eklem ağrılarıyla karıştırlmasını önler. Ana eklemlerdeki MR bulguları ile ön diz problemleri gözden kaçan, gereksiz tedavi ve ameliyat olan çok sayıda hasta vardır.

Konuşma ve muayene sonrası ön diz ağrılarının nedenlerini ve ciddiyetini tesbit için çeşitli radyolojik incelemeler gerekir. Diz kapağının pozisyonunu saptamak için diz kapağının çeşitli açılarda pozisyon röntgenleri, bilgisayarlı tomografi istenebilir. Diz kapağı ve altındaki kıkırdağın durumunun tesbiti ve diz içindeki-tendonlardaki diğer patolojilerin tespiti için de MR sıklıkla gerekir.

Ön Diz Ağrısı Tedavisi

Tedavi ön diz ağrısının nedenine göre biçimlendirilir.

Tendon, yaralanma, aşırı yüklenme-antreman kökenli ön diz ağrılarında öncelikle RICE protokolü (dinlenme-buz-elastik bandaj-yukarıda tutma) uygulanır. Arkasından egzersiz, germe, fizyoterapi ile esnetme, çabukluk, kuvvetlendirme, koordinasyon çalışmaları yapılır. Bu çalışmalar normale dönünceye kadar devam eder. Sonrasında egzersizlere devam etmek nüksleri engellemek için gereklidir. Bu konuda doktorunuzla iletişimi koparmamanız gerekir. Cerrahi tedavilerin yeri çok sınırlıdır.

Diz kapağı pozisyonunun bozukluğuna bağlı ön diz ağrılarında daha uzun ve zorlu bir süreç vardır. Öncelikli tedavi fizyoterapi ve egzersiz tedavisidir. Burada klasik fizik tedaviden çok farklı bir fizyoterapi uygulanır. Ön diz adelelerinden iç kısımdakiler elektroterapi ve egzersizle kuvvetlendirilirken, diz kapağının hareketliliğini için manüplasyon yapılır. Fizyoterapi ile % 50-60 başarı elde edilir. 3 ay fizyoterapiye cevap vermeyen vakalarda cerrahi tedavi seçenekleri gündeme gelir.

Cerrahi tedavi olarak 2 temel seçenek vardır;

Artroskobik Cerrahi

2 adet 1 cm den küçük kesilerden cerrahi yapılır. Artroskopi ile bozulmuş kıkırdak parçalarının traşlanması-canlandırılması yapılabilir. Artroskopik veya bazen 2 cm lik küçük kesiler eklenerek kıkırdak nakilleri yapılabilmektedir. (miniopen teknik)

Diz kapağının dışa devrik veya yarı çıkık olduğu durumlarda diz kapağını dışa doğru çeken kapsül artroskobik olarak kesilerek (LATERAL GEVŞETME) pozisyonunun düzeltilmesi sağlanır. Diz kapağının pozisyonunun tam düzelmediği durumlarda içteki kapsülün daraltılması da eklenebilmektedir.

Bu tip artroskapiler sonrası hastalar 4 saat sonra yürüyerek ağrısız bir biçimde evlerine giderler.

Başarı oranı % 80 lerdedir.

Yönlendirme Cerrahisi

Artroskopinin başarılı olmadığı veya diz kapağının ileri çıkık-yarı çıkık durumlarında diz kapağının anatomik kusurunu düzeltici kemik operasyonları gerekebilir. Bu konuda en popüler operasyon "Fulkerson Osteotomisi" dir. Bu operasyonda diz kapağı kemiğinin alt bağlantısı patellar tendonun tibiaya yapışma yerinin içe-öne-yukarı veya aşağı kaydırma olanağı vardır. Böylece diz kapağı pozisyonu düzelmiş ve kıkırdağına binen aşırı yükler azaltılmış olur. Ameliyat sonrası ciddi bir fizik tedavi gereksinimi vardır.

Diz kapağı çıkığı sonrası çıkma hissi devam ediyorsa medial kollateral ligament rekonstriksiyonu yapılabilir. Bu konu “diz kapağı tekrarlayan çıkıkları” ayrı bir başlık altında incelenecektir.

Yüzey Kaplama Protezleri

Zaman zaman kıkırdağın aşırı hasarlandığı durumlarda yukarıdaki operasyonlar ile başarı sağlanamayabilir. Bu durumda yüzey kaplama protezleri iyi seçeneklerdir.

Bu mini protezlerin sonuçları çok iyi iyileşme çok hızlıdır ve 20 yıl üzeri rahat, kısıtlamasız bir hayat sağlar. Diz kapağının ileri kayıklığı varsa bunun aynı seansta düzeltilmesi şarttır.

Biyolojik Protezler

Biyolojik protez dendiğinde diz kapağı ekleminin bozuk yüzeylerinin kadavra ekleminden alınan sağlam yüzeylerle değiştirilmesi anlamına gelmektedir. Önce hastanın ekleminin tomografik ölçümü yapılır ve buna uygun kadavra eklemi temini yapılır.

40 yaş altındaki kişilerde yüzey kaplama protezlerine iyi bir alternatif olabilir. Bu işlem teknik olarak çok zor olmamakla birlikte iyileşme süreci uzun ve çok pahalı bir ameliyattır. Yine de yaklaşık %80 civarında hastalara çok uzun yıllar, bazen ömür boyu sürecek konforlu bir yaşam sağlar. Patella yerleşimi bozuksa aynı seansta bu da düzeltilmelidir.

Biyoprotezlerde en önemli sorun konulan kadavra eklem yüzeylerinin kaynamama olasılığıdır. Düşük bir risk olmakla beraber olması durumunda aynı işlemin tekrarlanması veya normal proteze geçilmesi gerekir. Kadavra ekleminin menşei de AIDS, hepatit gibi hastalık geçişlerinin engellenmesi açısından hayati önemdedir.

Ben Ne Yapıyorum?

Ön Diz Ağrılarında Ben Ne Yapıyorum?

Ön diz ağrılarında tedavide karar verirken 3 önemli kriter var. Hastanın yaşı, kıkırdak hasarının derecesi ve diz kapağının yarı çıkık olup olmaması.

Hafif-orta dereceli kıkırdak hasarı olan tüm hastalarda sportif rehabilitasyon denen özel bir fizik tedavi yöntemi uygulanmaktadır. Burada haftada 3 gün standart fizik tedavi yöntemlerine ek olarak vastus medialis dediğimiz uyluğun iç adalesi ağırlıklı kuvvetlendirme ve diz kapağı mobilizasyonu dediğimiz bir işlem mutlaka uygulanmalıdır. Adale durumuna göre sportif rehabilitasyon 4-12 hafta sürebilir. Bu süre sonrasında ağrısı tamamen geçen hastalara özel bir egzersiz programıverilmektedir. Ağrı geçmedi ise operasyon öneriyorum.

60 yaş üzeri yada aktif hayat sürmeyen 50-60 yaş arası ileri kıkırdak hasarı olan hastalarda sportif rehabilitasyon denen özel bir fizik tedavi yöntemi uygulanmaktadır. Burada haftada 3 gün standart fizik tedavi yöntemlerine ek olarak vastus medialis dediğimiz uyluğun iç adalesi ağırlıklı kuvvetlendirme ve diz kapağı mobilizasyonu dediğimiz bir işlem mutlaka uygulanmalıdır. Adale durumuna göre sportif rehabilitasyon 4-12 hafta sürebilir. Bu süre sonrasında ağrısı tamamen geçen hastalara özel biregzersiz programı verilmektedir. Ağrı geçmedi ise operasyon öneriyorum.

İleri kıkırdak hasarı olan 50 yaş altı ve dinç-spor yapan 50-60 yaş aralığındaki hastalarda özellikle de diz kapağı yarı çıkığı var ise ileride gelişecek olan kireçlenmeyi önlemek için mutlaka operasyon öneriyorum. Fakat adalesi zayıf kişilerde 4 hafta sportif rehabilitasyona operasyon öncesi genellikle yolluyorum. Operasyon öncesi sportif rehabilitasyon operasyon sonrası süreci kolaylaştırmakta ve kısaltmaktadır.

Ön diz ağrılarının nadir nedenlerinden biri tekrarlayıcı diz kapağı çıkıklarıdır. Bu konu başlığı altında buna değinmiyeceğim.

Ön Diz Ağrılarının Cerrahi Tedavisinde Ne Yapıyorum?

Burada ana belirleyici unsurlar; hasta yaşı, kıkırdak hasarının durumu ve diz kapağının yarı çıkık veya dışa devrik olmasıdır.

50 yaş altı, hafif-orta kıkırdak hasarı olan ve diz kapağı devrik hastalarda genellikle diz artroskopisi ile kıkırdağın düzeltilmesi ve lateral gevşetme (link) operasyonu uyguluyorum. Bu hastalarda eğer diz kapağı yarı çıkık ve yukarıdaki operasyon sonrası diz kapağı pozisyonu istediğim gibi olmaz ise aynı anda medial plikasyon işlemini de ekliyorum. Bu hastaların yaklaşık %20 lik bölümüne ilerideki yıllarda fulkerson osteotomisi gerekebiliyor.

Kıkırdak hasarı ileri ve diz kapağı devrik veya yarı çıkık durum da olan hastalara diz artroskopisi ile kıkırdağın düzeltilmesi ve lateral gevşetme operasyonu na ek olarak aynı seansta fulkerson osteotomisi uyguluyorum.

Yukarıdaki işlemlerden fayda görmemiş veya ileri kıkırdak hasarı ile birlikte ön dizde ciddi kireçlenme var fakat yük taşıyan eklem tamamen normalse diz kapağı kemiğinin eklemden taşan kısmını artroskopik olarak kesiyorum. Yine gerekirse “yüzey kaplama protezleri” de koyabiliyorum.

Yukarıdaki işlemlerden fayda görmemiş veya ileri kıkırdak hasarı olan 40, özellikle 30 yaş altında “biyolojik protez” uygulamayı tercih etmekle birlikte astronomik derecede pahalı olması ve komplikasyon olursa çözümün zorluğu maalesef nadiren uygulama şansı vermektedir.

Diz ağrısında egzersiz önerileri için tıklayınız.