Avaskuler nekroz en sık kalça ekleminde görülür. Femur başını besleyen damarlarda kan dolaşımı durur ve eklem kıkırdağının altındaki kemik canlılığını kaybetmeye başlar ve zamanla çöker.

Aslında yarıdan fazlasının nedeni bilinmektedir. Bilinen nedenlerden en çok rastlananları; yüksek doz kortizon kullanımı, alkolizm, kemoterapi, kap pıhtılaşma bozuklukları, orak hücreli anemi gibi bazı kan hastalıkları.

Avaskuler Nekroz Belirtileri ve Tanısı

İlk belirti kasık ağrısıdır. Bu ağrı bazen üzerine basmaya hatta kalçayı kıpırtmaya izin vermeyecek kadar şiddetli olabilirse de hafif ağrı ile süreci yaşayanlar da vardır. Ağrının en tipik iki özelliği kalça hareketleri ile artması ve bacak önünden dize doğru yayılmasıdır. Hastalık süresince ağrılı ve ağrısız dönemler birbirlerini izler.

Tanı muayene ve MR ile konur. Burada yapılan en büyük hata kalça ağrısı olan bir kişinin röntgen çekilerek ciddi değil denilerek evine yollanmasıdır. Çünkü 4. Evreye kadar röntgen normal görülebilir ve çok değerli zamanlar kaybedilir. Kural olarak kalça ağrısı ve muayenede kalça bulgusu bulunan hastalara mutlaka MR çekilmesidir.

MR %99 tanı koydurur. Yalnız bazı durumlarda geçici kemik iliği ödemi denen bir hastalıkla karışabilir. Deneyimsiz radyolog ve ortopedistler yanlış tanı ile gereksiz stress ve ameliyata neden olabilirler.

MR da tanı yanında tedaviyi belirleyecek evreleme de yapılır. Bu da çok büyük bir deneyim ister ve yapılacak hatalar yanlış tedaviye neden olur.

Evreleme Ve Tedavi

I.Evre

Ağrı ve MR da eklem kıkırdağı altında ödem vardır ama ödem sınırları netleşmemiştir. Hastanın AVN nedeni bilinebiliyorsa derhal sonuçlandırılır. Bu dönemde hiç vakit kaybetmeden Core Dekompresyon uygulanmalıdır. Bu dönemde yapıldığında %80 lere varan iyi sonuçlar bildirilmiştir.

Bu evrede ozon tedavisi, koltuk değneği, istirahat, hiperbarik oksijen uygulamaları çok değerli zamanların kaybı dışında işe yaramaz.

II.Evre

MR da sınırları net belli AVN alanı görülür fakat kıkırdak sağlamdır, çatlak ve çökme yoktur. Bu durumda hiç zaman kaybetmeden core dekompresyon ameliyatı yapılmalıdır. Başarısı %40-60 arasında değişir. 30 yaş altındaki hastalarda ve core dekompresyonun işe yaramadığı vakalarda Vaskularize fibula grefti ameliyatı uygulanabilir. İyi ve komplikasyonsuz vakalarda %80 ler civarında başarılıdır.

III.Evre

Bu evrede MR da kıkırdakta çatlaklar ve küçük çökmeler görülür. Bu dönemde vaskularize fibula grefti yapanlar olmakla beraber sadece ağrı tedavisi yapanlar da vardır. Ağrı çok şiddetli ise protez yapılabilir. Ben kişisel olarak 30 yaş altı evre III leri vaskularize fibula grefti için bu konuda deneyimli mikrocerrahi uzmanlarına yolluyorum.

IV.Evre

Başın yük taşıyan bölümü çökmüştür. Protez dışında tedavisi yoktur. Yalnız ilginç biçimde ağrısı az olan hastalar da az değildir. Ağrısı az olan hastalar ağrılı şiddetlenene kadar protez için beklemelidirler. Hastalara herhangi bir aktivite kısıtlaması da verilmez.

Core Decompresion (Kor Dekompresyon) Ameliyatı

Femur başında damarın tıkanması nedeniyle kan akımının durması ilk önce bir ödem oluşturur. Bu ödem femur başı içinde basıncı arttırarak tıkalı olmayan damarların içindeki kan akımını baskılar, yavaşlatır hatta pıhtılaşma ile kapanmasına neden olur. Kor dekompresyon ameliyatı teknik olarak ödemli alana 3-4 3.2 mm lik veya tek 8mm tünel açılmasından ibarettir. Bu tünel veya tüneller femur başındaki ödemin oluştuu basıncı düşürerek baskı altındaki damarların daha fazla kan götürmesini sağlar. Aynı zamanda bu tüneller kırık gibi algılanarak tünelin içi yeni kemik ile doldurur. Yeni kemik oluşumu hem içindeki zengin damar yapısı hem de bol kök hücre nedeniyle beslenmeyen bölgenin canlanmasını sağlar.

Sadece I ve II. evrede yapılır. I. Evrede % 80, II. evrede %40-60 başarılıdır. Başarıda cerrahi kalite çok önemlidir. Kaliteli bir cerrahide röntgen altında tamamen kapalı olarak beslenmesi bozulmuş alanın tam merkezine tünel veya tünellerin açılması gerekir. Bu hem iyi ameliyathane donanımı hem de sabırlı, deneyimli bir cerrahın birlikteliği ile olur.

Hastalara ameliyat sonrası 6 hafta çift koltuk değneği ile %25 yük verdirilir. 6-8 hafta arası tek değnek kullanmaları gerekir.

Damarlı Fibula Grefti

Fibula diz altındaki iki kemikten incesidir. Yük taşıma görevi yoktur. Bu kemiğin ortasından 1/3 ü kemiği besleyen atar ve toplar damarı ile alınır. Avaskuler femur başına açılan bir deliğe fibula yerleştirilir. Damarları da bacak damarlarına dikilir. Bu işlemi sadece deneyimli mikrocerrahlar yapmalıdır. Operasyonun kendisi ne kadar mükemmel yapılırsa yapılsın greftin damarlarının işlemden sonra tıkanması riski vardır.

Nadiren II daha çok III. evre genç hastalara önerilmektedir. Evre III de femur başında bir miktar çökme olsa da halen kemiğin üzerini örten kıkırdağın korunarak bir kalça protezi gereksiniminin ötelenmesi görevini görür, hatta bazı vakalarda protez gerekmeyebilir.